В настоящее время врачи-стоматологи располагают качественными методами диагностики и планирования комплексного лечения. Технологии восстановительного лечения постоянно совершенствуются, все больше получает свое распространение персонифицированный подход к реабилитации стоматологических пациентов с использованием цифровых протоколов, которые во многом облегчают коммуникацию стоматолога-ортопеда и зубного техника. Создание виртуального прототипа будущей
улыбки пациента помогают добиться более предсказуемого результата, точно спланировать этапы, и обсудить заранее все нюансы будущей работы с пациентом.

Исходная ситуация

В клинику обратилась пациентка с жалобами на частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюсти, неудовлетворительную эстетику улыбки. При внешнем осмотре, мы обратили внимание на признаки снижения высоты нижней трети лица, девиацию нижней челюсти вправо при открывании рта. В состоянии покоя губы и зубные ряды не сомкнуты; режущие края резцов верхней челюсти визуализировались на 1-2 мм.
В полости рта - множественные пломбы, с нарушением анатомии и краевого прилегания, признаками вторичного кариеса. Скученность во фронтальном отделе нижней челюсти сопровождалась стираемостью резцов. Дефекты керамической облицовки металлокерамических коронок с опорой на зубы 1.2-2.2 - на небных поверхностях. В области отсутствующих зубов верхней челюсти - достаточно выраженная атрофия костной ткани (Рис.1-7).  

Рис.1. Верхняя зубная дуга. Частичная вторичная адентия зубов 2.5; 2.6 с атрофией костной ткани в этом участке. Множественные реставрации с признаками нарушения анатомии и краевого прилегания; рецидивирующий кариес.

Рис.2.  Нижняя зубная дуга. Частичная вторичная адентия зубов 4.4; 4.6. Тесное положение зубов во фронтальном отделе нижней челюсти с признаками патологической стираемости; тортоаномалией 4.2; 4.3.

Рис.3. Вид сбоку (справа) в состоянии привычного смыкания челюстей. Отмечается глубокое резцовое перекрытие; атрофия костной ткани в области отсутствующих нижних зубов с правой стороны.

Рис.4. Вид сбоку (слева) в состоянии привычного смыкания челюстей. Аномалия прикуса. Атрофия биотопа десны (аналогично рис.3), особенно в области 3.3.

Рис.5 Вид спереди в состоянии неcомкнутых зубов. Тесное положение зубов нижней челюсти; незначительное смещение косметического центра вправо; рецессия десны в области 4.3; 4.1; 3.3; небольшая тортоаномалия 4.3 и 3.3.

Рис.6. Асимметрия красной каймы верхней губы с гипотрофией левой границы вермилиона ; ретрузия зуба 1.3. Режущие края резцов соприкасаются с красной каймой нижней губы.

Планирование

На этапе планирования комплексной реабилитации, было проведено интраоральное сканирование, фотопротокол, цифровая аксиография, данные которой использовались для последующей настройки виртуального артикулятора. Определено соотношение челюстей по нейромышечному протоколу с применением Миомонитора J5(TENS). По показаниям проведена репозиция нижней челюсти, в связи с чем была изготовлена каппа, фиксирующая терапевтическое исходное положение, так называемое Therapeutic Reference Position. То есть планирование имплантации проводилось уже не в исходном патологическом положении нижней челюсти, а в определенном терапевтическом, обеспечивая наиболее функционально выгодное расположение имплантатов относительно костного гребня. Позиционирование имплантатов на уровне 2.5, 2.6, 3.6, 4.6 - проводились под контролем хирургического шаблона.

По завершению этапа остеоинтеграции и санации полости рта, приступили к этапу ортопедического лечения. В работе учитывались пожелания пациентки по эстетике. Объединив все полученные данные, мы приступили к построению зубных рядов с применением цифровых протоколов. В Программе Exocad был произведен расчет по индексу Шимбачи (LVI) ,что позволило определиться с оптимальной длиной фронтальной группы зубов, проведена моделировка Wax-up (Рис.8-9).

Рис.  8

Рис.   9

Напечатанный прототип будущей работы примерили в полости рта, не прибегая к препарированию зубов. Проведение повторного фотопротокола после переноса mock up определил необходимость коррекции моделировки (Рис.10).

Рис. 10

Для точной коррекции десневого контура использовали шаблон (Рис.11)

Рис.11

В связи с перестройкой окклюзии пациента, репозиции нижней челюсти применялся этап временного протезирования на коронках с опорой на собственные зубы и имплантаты, изготовленные по технологии CAD-CAM из PMMA (Рис.12-13).

Рис. 12

Рис.13

При изготовлении постоянных конструкций нам было важно получить согласованную форму и оптимальную функцию, которые мы определили на этапе временного  протезирования. Для воссоздания эстетики мы использовали цифровые технологии: каркас безметалловой конструкции получили из смоделированного ранее  прототипа, применив редуцирование вестибулярной поверхности (Рис.14).

Рис.14

То есть мы контролировали высоту прикуса и правильное соотношение челюстей, комфортные для пациентки. Далее заготовки каркаса были отфрезерованы из воска и отпрессованы из IPS e.max Press высокопрочного  прессуемого керамического материала (цвет MO0). Все остальное во фронтальной группе зубов изготавливалось вручную, с использованием силиконового ключа. В работе применялась керамическая масса Heraceram 750 (Kulzer Germany) (Рис.15).

Рис.15

 Керамика имеет очень широкую линейку дополнительных масс, поэтому не составляет труда подобрать материал для решения любой клинической задачи. Она отлично зарекомендовала себя, отвечая всем эстетическим и функциональным требованиям (Рис.16-23).

Рис.16

Рис. 17

Рис. 19

Рис. 20

Рис.21

Рис. 22

Рис 23

Работа выполнена в стоматологической клинике “Doctor Martin”