Со времен Средневековья считается, что зубной камень является главной причиной стоматологических заболеваний, таких как кариес, гингивит и пародонтит. Позже «инфицированный цемент» определялся как основная причина пародонтита. На сегодняшний день, «Экологическая гипотеза биопленки» согласно Марша (2003) является общепринятой.¹ Она подразумевает то, что дисбиоз между резидентной флорой зубного налета и иммунной системой организма обусловливает возникновение и развитие стоматологических заболеваний, поражающих как твердые ткани зубов, так и мягкие ткани вокруг.

Достижения научно-технического прогресса последних десятилетий также должны быть отображены в протоколе лечения для сохранения мягких и твердых тканей зубов, нехирургической пародонтальной терапии и поддерживающей терапии. Соответствующая профилактика стоматологических заболеваний должна быть основана на факторах, вызывающих эти заболевания. Следовательно, технический прогресс должен находится в тесной связи с новыми научными открытиями. Прежде, приоритетным считалось удаление зубного камня и зубного налета (биопленки) с помощью ручных инструментов. Это приводило и до сих пор ведет к нежелательной потере структуры зуба и повреждению мягких тканей. На данный момент, помимо эффективного контроля формирования биопленки, первоочередное внимание уделяется сохранению целостности зубов, а также обеспечению комфортных условий для пациента и врача.

Guided Biofilm Therapy (GBT, EMS). дает возможность соответствовать вышеуказанным требованиям с учетом четко обозначенного протокола и соответствующих инструментов. Важно следовать данному систематическому протоколу, поскольку это позволяет облегчить врачу и пациенту проведение процедуры профессиональной гигиены полости рта.² Цель данной статьи – ответить на часто задаваемые вопросы и тем самым способствовать эффективному лечению, щадящему для мягких и твердых тканей (рис. 1)..

 

Рис. 1. Guided Biofilm Therapy (GBT) благодаря четко сформулированному протоколу упрощает повседневную работу стоматолога

1-Й ЭТАП GBT: ОЦЕНКА И КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИИ

ЗАЧЕМ?

Для обеспечения защиты и безопасности стоматолога, персонала стоматологической клиники и пациентов от риска распространения инфекций. Практически, во время любого стоматологического лечения создается аэрозольное облако. Это относится и к современным технологиям, таким как PIEZON^® с насадкой PS и AIRFLOW^® с порошком AIRFLOW^® PLUS.

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Полоскание полости рта антибактериальным ополаскивателем перед процедурой позволяет сократить количество микроорганизмов, распространяемых пациентом в форме аэрозоля, которые в впоследствии могут контаминировать оборудование, хирургические поверхности и медицинский персонал. Полоскание в течение 60 с раствором хлоргексидина ведет к значительному сокращению количества бактерий. Новые, пока еще не опубликованные научные исследования демонстрируют, что жидкость для полоскания рта BacterX Pro также весьма эффективно нейтрализует SARS-CoV-2 в условиях in vitro благодаря наличию цетилпиридиния хлорида.

В связи с нынешней ситуацией с распространением вируса SARS-CoV-2, мы рекомендуем полоскать рот ополаскивателем BacterX Pro в течение 60 с. Этот раствор для полости рта состоит из 0,1 % хлоргексидина, 0,05 % цетилперидинхлорида, 0,005 % фтора и способен полностью нейтрализовать вирус SARSCoV-2 в течение 1 мин. Также можно использовать похожие растворы для полости рта и от других производителей.

Для уменьшения образования и распостранения контаминированного аэрозоля, также очень важную роль играют используемая аспирационная система (высокоскоростная вакуумная аспирационная система) и методика ее использования. Полоскание рта антибактериальной жидкостью перед процедурой и оптимальная техника работы со стоматологическим пылесосом позволяют сократить бактериальную нагрузку в аэрозольном облаке до менее чем 5 %.³ Недавно проведенное исследование говорит о том, что нет никаких изменений в составе воздуха внутри помещения во время лечения с использованием AIRFLOW^® или PIEZON^®, если перед процедурой проводится полоскание полости рта антибактериальной жидкостью, а затем правильно удаляется создаваемое аэрозольное облако.⁴ Дополнительно к вышесказанным мерам, необходимо также соблюдать меры индивидуальной защиты:

• Oбязательно для врачей: защитная маска с BFE минимум 95 %, перчатки, защитные очки.
• Oбязательно для пациентов: защитные очки.
• Oпционно для проведения лечения: OptraGate использование вазелина для защиты губ, ватные валики.

Примечание: Перед проведением какой-либо стоматологической процедуры пациент должен прополоскать рот антибактериальной жидкостью для полости рта. Одинаково важным является обеспечение оптимальной аспирации (высокоскоростная вакуумная аспирационная система, соответствующий наконечник стоматологического пылесоса, правильная методика) и соблюдение мер индивидуальной защиты.

ОЦЕНКА 

 ЗАЧЕМ?

Данные диагностического осмотра необходимы для постановки точного диагноза и проведения целенаправленного щадящего лечения. Эти данные дают информацию о текущем индивидуальном риске развития у пациента стоматологических заболеваний (кариеса, гингивита, пародонтита, периимплантного мукозита, периимплантита, эрозии, и т.д).⁵

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Сейчас общедоступны современные цифровые технологии, как «periodontitis concepts». Они позволяют не только обнаружить текущие индивидуальные факторы риска, но также осуществлять мониторинг и индивидуально определять интервалы между повторными визитами. Недостатком практически всех цифровых средств сбора данных является отсутствие должного внимания определению индивидуального риска развития эрозии эмали и кариеса.⁶ Анкеты для сбора данных, предусмотренные для трех возрастных групп, позволяют определить риск развития кариеса.
Примечание: Только с учетом собраной информации и диагностических данных можно определить профиль риска у пациента и назначить соответствующее лечение.

1-Й ЭТАП GBT: ИНДИКАЦИЯ ЗУБНОГО НАЛЕТА

ЗАЧЕМ?

Только индикация зубного налета позволяет полностью (95–100 %) устранить наддесневую биопленку.7 Этот факт также подтверждает исследование, проведенное Stiftung Warentest (независимая экспертная организация, осуществляющая потребительские испытания) относительно качества профессиональной чистки зубов (PTC – Professional tooth cleaning) в 10 стоматологических клиниках. Без применения индикации зубного налета удалось устранить только приблизительно 50 % биопленки. В частности, обнаружено недостаточное удаление в критических местах (в пришеечной области и в межзубных пространствах). Биопленка является причиной развития наиболее распространенных стоматологических заболеваний. Индикацию биопленки необходимо проводить для:

• Точного определения индекса зубного налета.
• Целенаправленного инструктажа пациента по индивидуальной гигиене полости рта и его мотивации («Контролируемая индивидуальная гигиена полости рта»).
• Целенаправленного, идеального контроля формирования биопленки («Контролируемая индивидуальная гигиена полости рта»/ PTC).

ЧТОКИМ ОБРАЗОМ?

Визуализация биопленки осуществляется с помощью специальных средств, таких как Biofilm Discloser производства компании EMS (рис. 2).

Рис. 2. Применение Biofilm Discloser производства компании EMS

Примечание: Без применения индикации зубного налета даже очень опытный специалист может оставить в три раза больше поддесневой биопленки (рис. 3).⁸ Этот факт тоже был доказан во время вышеупомянутого исследования, проведенного организацией Stiftung Warentest. К тому же, обеспечение минимально инвазивного воздействия возможно исключительно после применения индикации, т.e. происходит только удаление наддесневой биопленки без избыточного воздействия на эмаль и дентин.

Рис. 3.  Наддесневое удаление биопленки с (6) и без (20) ее предварительной индикации (измерения проведены с помощью Plaque Control Record по O‘Leary и соавт. 1972)

3-Й ЭТАП GBT: МОТИВАЦИЯ

ЗАЧЕМ?

Успешная профилактика стоматологических заболеваний всегда держится на двух китах: индивидуальной и профессиональной гигиене полости рта. Без надлежащей гигиены полости рта нет долговременного успеха профилактики⁹ – иначе говоря, невозможно предотвратить возникновение воспалительных процессов!

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Нужно получить информацию о том, проводит ли пациент уход за зубами и каким образом. Затем провести индивидуальное обучение гигиене полости рта с учетом риска развития стоматологических заболеваний.¹⁰ Целесообразно использование таких вспомогательных средств, как косметическое зеркальце, демонстрационные модели зубов, средства для гигиены полости рта, внутриротовую камеру, фотографии и т.п.

Примечание: Зачастую индивидуальной гигиене полости рта не уделяется должное внимание. Необходимо регулярно проверять и корректировать навыки пациентов по индивидуальной гигиене полости рта. И в данном случае визуализация зубного налета также вносит значительный вклад в улучшение информирования, инструктажа и мотивации. Дополнительно, можно дать рекомендации по питанию и оптимальным средствам для индивидуальной гигиены.

4-Й и 5-Й ЭТАПЫ GBT: AIRFLOW^®/PERIOFLOW^®

ЗАЧЕМ?

Биопленка является причиной развития наиболее распространенных стоматологических заболеваний (кроме эрозии эмали). Поэтому сначала следует устранить биопленку, как первопричину, и только потом плотные зубные отложения (которые по-сути являются минерализованной/кальцифицированной, отвердевшей биопленкой).

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Идеальное удаление наддесневой и поддесневой биопленки со всех поверхностей зубов можно достичь только с помощью технологий AIRFLOW^®/PERIOFLOW^® и AIRFLOW^® С ПОРОШКОМ РLUS (рис. 4).

  

Рис. 4. Исользование Airflow MAX для удаления биопленки

Преимущества перед классической процедурой (полирование с помощью резиновых чашечек) включают в себя:¹¹ полное удаление биопленки из фиссур, полостей, с поверхностей имплантатов, в межзубных пространствах, в местах скученности зубов, в пришеечной зоне, с поверхностей несъемных ортодонтических аппаратов, и все это без какого-либо повреждения природной структуры зубов. Обеспечивается гораздо менее агрессивное воздействие при обработке оголенных шеек зубов. Удаляется приблизительно в три раза больше биоплёнки с поддесневых поверхностей, чем с помощью ручных инструментов.¹²
Дополнительные преимущества: сокращенное время процедуры лечения, максимальный комфорт для стоматолога и пациента, влияющий на улучшение восприятия процедуры пациентом и, как результат, высокий показатель повторных визитов.
Примечание: Чтобы успешно устранять наддесневую и поддесневую биопленку и при этом эффективно уменьшить формирование пылевого и аэрозольного облака, необходимо следовать рекомендациям по надлежащему использованию AIRFLOW^® и аспирационного оборудования. Новейший наконечник AIRFLOW^® Max с технологией ламинарного потока генерирует меньше аэрозоля.

6-Й ЭТАП GBT: PIEZON^® PS

ЗАЧЕМ?

Зубной камень не является непосредственной причиной развития кариеса или пародонтита. За счет своей пористой поверхности, он способствует хорошей адгезии биопленки и соответственно, продуктов жизнедеятельности бактерий. Зубной камень также ограничивает доступ к поверхностям зубов, тем самым препятствуя осуществлению оптимальной индивидуальной гигиены полости рта. Неотъемлемой частью GBT является идеальное, прицельное удаление зубного камня со всех поверхностей зубов.

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Пьезокерамическая технология отлично зарекомендовала себя в области механического устранения зубных отложений. При использовании технологии PIEZON^®-NO-PAIN с насадкой PS^® возможно удалить зубной камень во всех участках полости рта в 95 % случаев (рис. 5).¹³  

Рис. 5.  Использование Piezon PS для удаления зубного камня

Дополнительные преимущества перед ручными инструментами:¹⁴

7-Й ЭТАП GBT: КОНТРОЛЬ

ЗАЧЕМ?

Проверить результаты своей работы и показать пациенту результаты отличного устранения биопленки и зубного камня.

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Самостоятельный контроль медицинским персоналом на предмет оценки качества выполненого лечения. Можно для этого использовать бинокуляры, флосс, зонд и т.п. Во время контрольного осмотра предварительная индикация биопленки является особенно важной. После нее стоматолог проводит обследование и диагностику кариеса. Он также проводит индивидуальную оценку риска развития заболеваний, ставит окончательный диагноз и планирует необходимое последующее лечение. При завершении 7-го этапа, после того, как поверхности зубов абсолютно чистые, проводится фторирование.
Примечание: GBT обеспечил возможность достижения высокого стандарта качества лечения в сфере профилактики стоматологических заболеваний,¹⁶ который неразрывно связанный с высоким уровнем комфорта как для стоматологов, так и для пациентов. Регулярные процедуры могут проводится практически безболезненно.

8-Й ЭТАП GBT: ПОВТОРНЫЙ ВИЗИТ

ЗАЧЕМ?

Важное значение поддерживаюшей терапии для здоровья полости рта общепризнано уже давно. Немецкое исследование относительно гигиены полости рта (DMS-V Study) с августа 2016 г. снова доказало: у взрослых, регулярно приходящие на повторные визиты в течение последних 5 лет, отмечено меньше случаев развития кариеса, чем у тех, которые посещают стоматологический кабинет нерегулярно. Похожая ситуация наблюдается также относительно заболеваний пародонта.

ЧТО? КАКИМ ОБРАЗОМ?

Пациент записывается на новый прием сразу же после лечения. Интервалы между повторными визитами определяются индивидуально в зависимости от стоматологического статуса пациента.¹⁷
Огромное значение регулярной профессиональной гигиены для здоровья полости рта контрастирует с высоким процентом пациентов, «утративших мотивацию». С одной стороны, планирование повторных приемов требует от стоматологической клиники строгого контроля¹⁸ и с другой стороны, повышение комплаентности пациентов зависит от безболезненного лечения. GBT способствует улучшению комплаентности пациентов, поскольку предоставляет высокий уровень комфорта для пациентов. Этот факт также отражен в недавно проведанном опросе пациентов на предмет уровня удовлетворения после лечения согласно протоколу GBT.
Примечание: Достижение долгосрочного успеха в сфере профилактики стоматологических заболеваний возможно только при наличии хорошо организованной системы повторных визитов с учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Авторам концепции «направленного удаления биопленки» (Guided Biofilm Therapy, GBT) удалось совместить последние научные открытия и достижения научно-технического прогресса в современном протоколе комплексного лечения. Основные изменения в сравнении с предыдущими протоколами:

1. Контроль инфекции посредством дезинфекции полости рта перед процедурой.
2. Визуализация биопленки посредством индикации.
3. Изначальное удаление биопленки с помощью AIRFLOW^® с порошком РLUS (минимально инвазивное).
4. Последующее прицельное снятие зубного камня с помощью PIEZON^® и насадки РS (минимально инвазивное).

Компания EMS учредила Swiss Dental Academy (SDA), учебную организацию, в которой проводится обучение не только по системе GBT, но и по правильному использованию аппаратов и технологий (AIRFLOW^®, PERIOFLOW^®, PIEZON^® PS, техника осуществления аспирации «в две руки»).

Очень важным фактором в преобразовании обычного протокола профилактического мероприятия в выше представленный протокол GBT, является обеспечение высокого качества структурного и процессуального подхода. Но кроме этого, в успехе профилактики, ключевую роль играет удовлетворение потребностей пациентов (качество результата).¹⁹ Успех строго зависит от долгосрочной приверженности пациентов лечению, что, в свою очередь, зависит от качества предоставляемых стоматологических услуг и безболезненности проводимых процедур. С учетом этих параметров, GBT обладает неоспоримым превосходством.²⁰

На повторные приемы приходят только довольные пациенты!

Литература:

1. Marsh PD. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 2003;149:279–294. Clin Periodont 2004;31:749–757.
2. Strafela-Bastendorf N, Bastendorf KD: PZR-neu gedacht! zm 106, Nr. 11A, 1.6.2016, 26–30.
3. Sawhney A, Venugopol S, Babu G, Garg A, Mathew M, Yadav M, Gupta B, Tripathi S. Aerosols how dangerous they are in clinical practice. DOI: 10.7860/JCDR/2015/12038.5835.
4. Donnet M, Mensi M, Bastendorf KD, Lussi A. Die bakterielle Kontamination der Raumluft während einer AIRFLOW^®-Behandlung. Zm 2020;110(12):24–2.
5. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7–16.
6. Chetrus V, Ion IR. Dental Plaque-Classification, Formation and Identification. IJMD 2013;3:139–143.
7. Botti RH, Bossu M, Zallocco A et al. Effectiveness of plaque indicators and air polishing for the sealing of pits and fissures. Eur J Paediatr Dent 2010;11:15–18.
8. Bastendorf-Strafela N, Bastendorf KD, Mann P. Kann die Qualität der Professionellen Zahnreinigung durch ein strenges Ablaufprotokoll (Guided Biofilm Therapy) mit Sichtbarmachen (Anfärben) des Biofilms verbessert werden? PlaqueNcare 2016;2:91–93.
9. Lussi A. Patientenaufklärung: Das ABC der täglichen Kariesprophylaxe. ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis – 3/2010.
10. Winterfeld T, Schlueter N, Harnacke D, Illig J, Margraf-Stiksrud J, Deinzer R, Ganss C. Toothbrushing and flossing behaviour in young adults a video observation. Clin Oral Invest DOI 10.1007/ s00784-014-1306-2.
11. Haas M, Koller M, Arefnia B. Rauheit und Substanzverlust von Zahnoberflächen nach Biofilmentfernung mit unterschiedlichen Bearbeitungsverfahren. Dental Journal 2018;4:62–68.
12. Flemmig TF, Hetzel M, Topoll H, Gerss J, Häberlein I, Petersilka GF. Subgingival debridement efficacy of glycine powder air-polishing. Journal of Periodontology 2007;78:1002–1010.
13. Barendregt DS, van der Velden U, Timmerman MF, van der Wijden F. Penetration depths with an ultrasonic mini insert compared with a conventional curette in patients with periodontitis and in periodontal maintenance. J Clin Periodontol 2008;35:31–36.
14. Sculean A, Bastendorf K.-D. et al. A paradigm shift in mechanical biofilm management? Subgingival air polishing: a new way to improve mechanical biofilm management in the dental practice. Quintessence International Volume 44, Number 7, July/August 2013.
15. Maag A. Delegation in der Zahnarztpraxis aus rechtlicher Sicht. Parodontologie 2017;28(1):59–64.
16. Schweizerische Zahnärztliche-Gesellschaft: Qualitätsrichtlinien für zahnmedizinische Arbeiten. Handbuch der SSO, Stämpfli AG, Bern (10.99).
17. Bastendorf KD. Recall in der Prophylaxe Praxis. Aktueller Stand der Parodontologie. Balingen, Spitta 2000.
18. Fardal O, Johannessen A, Linden G. Compliance in a Norwegian periodontal practice. Oral Health Prev Dent 2003;1:93.
19. Harr R. Management-Systeme in der Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol 111: 7/2001.
20. Strafela-Bastendorf N, Bastendorf KD: Die Patientenzufrieden- heit in der Prophylaxe. Dental Forum 2020;36(7,8):452–456.